Problems of legal status of medical organizations (in the aspect of taking into account the specifics of provision of medical services)

Full Text

Медицина несет человеку заботу, облегчение страданий и радость выздоровления. Проводимые в Российской Федерации реформы системы здравоохранения привели к внедрению новых технологий и направлений в медицине, расширению спектра медицинских организаций, ощутимым переменам в части форм и видов медицинской деятельности, модернизации медицинского страхования и пр. Тем не менее, как справедливо отмечается в литературе, осуществляемые преобразования, несмотря на их глубину и масштабность, носят непоследовательный и противоречивый характер [1, с. 3]. Названные недостатки коснулись и правового статуса медицинских организаций, испытывающих в настоящее время серьезные трудности в своем функционировании. Медицинские услуги оказываются гражданам учреждениями здравоохранения в процессе осуществляемой ими медицинской деятельности. В доктрине под медицинской деятельностью понимают профессиональную деятельность, направленную на содействие реализации конституционного права на жизнь, укрепление и восстановление здоровья человека, требующую обязательного лицензирования и соответствия квалификационным критериям осуществляющих ее специалистов [2, с. 9]. Согласно положениям базового нормативного акта в сфере здравоохранения (ст. 2 Федерального закона 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон об основах охраны здоровья), медицинская деятельность представляет собой профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и деятельность, связаннe. с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Медицинская помощь, помимо медицинских услуг, лежащих в ее основе, осложнена дополнительными разнородными элементами (организационными, техническими, реабилитационными), обеспечивающими указанный процесс. Следовательно, согласимся с позицией авторов, считающих «медицинскую помощь» родовым по отношению к «медицинской услуге» понятием [3, с. 44]. Под субъектами правоотношения традиционно понимаются его участники, обладающие правами и исполняющие обязанности. Среди основных субъектов медицинской деятельности можно выделить лиц, ее осуществляющих (при этом следует обособить медицинские организации и медицинский персонал в качестве непосредственных исполнителей), и получателей медицинской помощи (заказчиков и пациентов). Помимо этого, определенные функции выполняют и субъекты, способствующие оказанию медицинской помощи (страховые организации, страхователи; вспомогательные подразделения). Такая классификация позволяет четко разграничить права и обязанности всех участников отношений. Учитывая, что ключевой составляющей медицинской помощи выступает медицинская услуга, стороны договора оказания медицинских услуг можно именовать так же, как и субъектный состав договора возмездного оказания услуг, предусмотренного главой 39 ГК РФ: заказчик (потребитель, услугополучатель) и исполнитель (услугодатель). В соответствии с положениями российского законодательства медицинскую деятельность вправе осуществлять юридические лица различных организационно-правовых форм и индивидуальные предприниматели. Принимая во внимание значимость указанной деятельности и ее сопряженность с воздействием на организм человека, законодателем предъявляются повышенные требования к лицам, оказывающим медицинские услуги. В науке отмечается, что с развитием и укреплением новых направлений медицины значительно растет и число учреждений, готовых оказать соответствующие виды услуг [4, с. 144]. Но не всегда такое многообразие субъектов-исполнителей положительно сказывается на качестве их работы. Правовое положение медицинской организации в контексте оказания услуг можно охарактеризовать посредством определения специфики ее организационно-правовой формы, требований к созданию и функционированию организации, объема принадлежащих данному лицу прав и обязанностей, особенностей ответственности. Но не стоит забывать о том факте, что непосредственным исполнителем услуги является медицинский персонал, чей статус, с одной стороны, определяется принадлежностью к медицинской организации, но с другой – автономен, поскольку осложнен квалификационными и иными требованиями, а также набором самостоятельных прав и обязанностей. Направления деятельности медицинской организации во многом обусловлены ее видом и типом. В Законе об основах охраны здоровья фигурирует перечень видов и форм медицинской помощи, но, по справедливому утверждению многих исследователей, провести в соответствии с ним полноценную классификацию медицинских учреждений представляется затруднительным [5]. В теории отсутствует единый критерий для дифференциации медицинских организаций. Некоторые авторы разделяют их на внебольничные (в основном амбулаторно-поликлинические учреждения), больничные (стационарные или госпитальные учреждения), учреждения скорой и неотложной помощи, реабилитационные и санаторно-курортные учреждения [6, с. 95]. Другие предлагают обособить их по принадлежности – на частные и публичные [7, с. 131]. Публичные медицинские организации создаются в виде казенного, бюджетного или автономного учреждения (п. 1 ст. 123.22 ГК РФ). По данным статистики, большинство учреждений относятся к числу бюджетных [8, с. 3]. Содержательна предлагаемая в науке классификация организаций по комплексному критерию: условиям, профилю и особенностям оказания медицинской помощи; на этой основе различают больницы (включая детские и специализированные), амбулатории, поликлиники, родильные дома, женские консультации, дома ребенка, медико-санитарные части, диспансеры различного профиля, лепрозории, хосписы, центры (реабилитационные, перинатальные, медико-генетические, диагностические и пр.), станции скорой помощи, санатории и т. д. [9, с. 5]. Приказом Минздрава РФ от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» утвержден перечень соответствующих организаций, вид деятельности каждой из них должен быть отражен в наименовании наряду с организационно-правовой формой и формой собственности. Учреждение – это базовая форма организации юридических лиц в медицинской сфере. Однако, по мнению А. В. Тихомирова последняя явно непригодна для медицинских организаций, как и нахождение их в публичной принадлежности [10, с. 5]. Согласны, что проблемы в сфере здравоохранения связаны с недостаточным финансированием и трудностями взаимодействия с собственником, вместе с тем модернизации, на наш взгляд, должно подлежать содержание права оперативного управления, обладателем которого являются учреждения, а не сама правовая конструкция организации. Учреждение – вполне приемлемая организационно-правовая форма для медицинской сферы с точки зрения стабильности и уровня гарантий для граждан при оказании им медицинской помощи. Поскольку качество и безопасность деятельности во многом зависят от тех условий и требований, которые к ней предъявляются, медицинская деятельность в силу ее исключительной социальной значимости требует в этом смысле особого подхода. В структуре требований следует выделить взаимосвязанные между собой условия допуска к работе самой организации и квалификацию лица, непосредственного оказывающего услуги. Как следствие, единым неотъемлемым требованием законодателя к любым медицинским организациям является наличие лицензии (ст. 9 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»). Отсутствие у медицинской организации лицензии влечет юридическую ответственность, предусмотренную нормами действующего законодательства (ст. 14.1 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации). В судебной практике нередки случаи запрета такой деятельности, поскольку она приводит к нарушению прав граждан и создает опасность причинения им вреда в будущем (Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 19.11.2015 по делу № 33-10888/2015 и др.). В ряду основных лицензионных требований указано на наличие: здания или помещения на вещном праве у соискателя лицензии, в котором планируется оказывать услуги; зарегистрированных в установленном порядке медицинских изделий (оборудования, приборов, инструментов и т. п.); повышенных требований к руководителю организации относительно его образования, сертификации и стажа работы, а также штата работников по трудовому договору, обладающих необходимой квалификацией. Стоит отметить, что в дореволюционном российском законодательстве уже были закреплены разрешительный порядок создания таких учреждений, предварительная проверка условий их работы со стороны органов власти, повышенные требования к руководителям и обязательные для применения работниками правила приема и лечения больных [9]. Если обратиться к аналогичным правилам зарубежного законодательства, можно наблюдать несколько иной путь, по которому пошли многие европейские государства: разрешение выдается лично медицинским работникам, а не клиникам [11, с. 794]. В свете сказанного ряд отечественных исследователей обосновывают целесообразность такого подхода и на территории России [12, с. 85]. В качестве альтернативы предлагается также при систематических ошибках и нарушениях лицензионных условий не только приостанавливать либо аннулировать лицензию медицинского учреждения, но и лишать сертификата специалиста медицинских работников, совершивших ошибки [13]. Учитывая принадлежность большинства медицинских учреждений публичным образованиям, принимая во внимание возлагаемые на них функции по организации и созданию условий для качественного предоставления медицинской помощи, полагаем, что целесообразнее сохранить действующий порядок лицензирования. Квалификационные и иные требования к медицинскому персоналу обусловлены видом оказываемой услуги, в частности, Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки ‘‘Здравоохранение и медицинские науки’’» утверждены различные специальности врачей. Платные услуги оказываются по Правилам предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, дополняющим общий порядок осуществления соответствующей деятельности рядом специальных информационных обязанностей исполнителя и уделяющим особое внимание договорному оформлению услуги (порядок заключения, условия договора, ответственность). Таким образом, все перечисленные условия можно систематизировать посредством их отнесения к числу квалификационных (наличие у специалиста, оказывающего услугу, необходимого образования и повышения квалификации, сопровождающего его последующую деятельность) либо организационных, связанных с надлежащей оснащенностью самого процесса оказания услуги (обладание помещением и оборудованием, соответствующим санитарным и техническим нормам, информационным и юридическим сопровождением). Только соблюдение всех указанных правил позволит охарактеризовать субъекта-исполнителя медицинских услуг в качестве должного, что, в свою очередь, создаст определенные гарантии оказания качественной и безопасной услуги. В целях устранения проблем и противоречий в правовом регулировании деятельности медицинских организаций некоторые авторы ратуют за принятие специального закона о медицинской организации (медицинском учреждении) [14]. Такой шаг нам видится излишним: нет надобности в издании отдельного нормативного акта, достаточно общих, но четких и согласованных норм в базовом Законе об основах охраны здоровья и корректировки уже действующих отдельных подзаконных актов, отражающих специфику того или иного медицинского учреждения. На этот счет представляется интересным опыт зарубежного нормотворчества в части определения правового статуса лечебных учреждений. Так, в настоящее время в Австрии действует 10 законов о лечебных (больничных) учреждениях. В Казахстане правовой статус медицинских организаций в различных сферах здравоохранения определяется в положениях, утвержденных Минздравом (Положении о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь, Положении о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь и др.). В России функционирование больничных учреждений регламентируется в основном приказами Минздрава РФ и утвержденными на их основе типовыми положениями. В общем виде весь объем прав и обязанностей медицинских организаций содержится в ст. 78–79 Закона об основах охраны здоровья и включает организацию и осуществление медицинской деятельности, ведение медицинского документооборота и отчетности, формирование информационных систем и внесение иных предложений по оптимизации работы, соблюдение режима конфиденциальности, своевременное и достоверное информирование пациентов обо всех формах и видах медицинской помощи, обеспечение применения разрешенных лекарственных препаратов и медицинских изделий, создание условий для повышения квалификации персонала и т. п. Таким образом, структурно можно выделить организационные, информационные, обеспечительные, координирующие, контрольные функции организации. В литературе обоснованно указывается, что нормы исследуемого закона, содержащие права и обязанности медицинских организаций, носят избыточный характер, во многом дублируют иные положения названного закона, не всегда согласуются со специализированными федеральными законами, более детально регулирующими отдельные из них, например с ФЗ от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» либо ФЗ от 12 апреля 2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» [15, с. 45]. Медицинские работники, непосредственно оказывающие помощь, находятся в определенной правовой связи как с организацией, так и с пациентом. Они, с одной стороны, опосредуют оказание услуги, с другой – обладают определенной самостоятельностью и наделены комплексом собственных прав и обязанностей. На этот счет в науке отмечается, что для врача в гражданско-правовом плане имеются риски исков как от пациента, так и от медицинской организации – работодателя [16]. К сожалению, в отечественной правовой доктрине не выработан четкий понятийный аппарат применительно к медицинскому персоналу, законодатель оперирует понятиями «врач», «лечащий врач», «исполнитель услуги», «медицинский персонал», не проводя разграничений между ними. Однако правовой статус перечисленных категорий участников исследуемых отношений не всегда тождествен, и потому каждый из них нуждается в юридическом закреплении. В современных исследованиях складываются различные подходы к интерпретации понятия «врач». По мнению одних авторов «врач» – работник исполнителя, фактически оказывающий услугу [17], либо «медицинский работник высшей квалификации, оказывающий медицинские услуги» [18]. Другие ученые определяют врачей как лиц, получивших высшее медицинское образование, имеющих диплом и специальное звание [19, с. 4]. Правовая связь между медицинской организацией и врачом может иметь как форму трудового, так и гражданско-правового договора. Кроме того, врач может работать самостоятельно, выступая в качестве индивидуального предпринимателя (частного врача). С учетом изложенного согласны с предложением М. Ю. Старчикова дополнить статью 2 Закона об основах охраны здоровья понятием «врач», объединяющим все приведенные выше характеристики [20, с. 36]. Интересен опыт ведения реестра практикующих врачей, внедренный в ряде зарубежных правопорядков. Например, в Австрии, доступ к информации о зарегистрированных врачах свободен для каждого гражданина, а за установленную плату он может получить выписку из реестра [21, с. 95]. Стоит отметить, что подобная практика имела место в дореволюционной России. Так, медицинским департаментом МВД издавался ежегодный список (календарь), в котором были указаны как врачи на государственной службе, так и вольнопрактикующие (Собрание законодательства Российской империи. СПб., 1832. Т. XIII. Ч. 3. Ст. 95). В информационных и надзорных целях, а также в качестве дополнительных гарантий для пациентов считаем вполне допустимым внедрение регистрационной процедуры непосредственно для врачей. Понятие «медицинский работник» является родовым по отношению к понятию «врач». Основными критериями отнесения лиц к числу медицинских работников являются наличие соответствующего образования и осуществление медицинской деятельности в качестве трудовых (должностных) обязанностей. Согласно положениям обозначенного закона, медицинские работники обязаны осуществлять свою деятельность согласно квалификации; руководствоваться локальными нормативными актами, учитывать по возможности традиции пациентов; не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну; соблюдать нормативно закрепленные требования при назначении лекарственных средств; повышать квалификацию и др. Ряд авторов указывает также на необходимость уважительного отношения медицинских работников к коллегам [22, с. 39]. Охарактеризовать обязанности как медицинской организации, так и медицинских работников возможно и посредством иных положений названного акта. Например, в соответствии со статьей 10 Закона об основах охраны здоровья медицинская помощь должна быть доступной и качественной, что обеспечивается реализацией ряда перечисленных в нем мероприятий, проводимых наряду с другими обязанными лицами исполнителем услуги. Подытоживая, приходим к выводам о необходимости корректировки норм действующего законодательства при определении правового статуса медицинских организаций, выработки полноценного понятийного аппарата в медицинской сфере, согласования ряда норм и устранения противоречий в части установления прав и обязанностей исполнителя услуги. Учитывая растущие варианты и способы оказания медицинской помощи, считаем целесообразным введение реестра врачей. Нуждаются в модернизации, на наш взгляд, и имущественные права учреждения как основной организационно-правовой формы медицинских организаций.

About the authors

S. S. Borodin

Author for correspondence.
Email: borodinss@lenta.ru
Russian Federation

P. S. Kudasheva

Email: cl-su@mail.ru
Russian Federation

References

Supplementary files