Civil and other responsibilities of the patient: issues of systematization and content

Full Text

Активное внедрение биомедицинских технологий, цифровизация здравоохранения, персонализация медицинских услуг требуют модернизации правового регулирования медицинской деятельности, что не может не затронуть правовой статус потребителя медицинской услуги. На сегодняшний день именно пациентоориентированные методы профилактики, диагностики и лечения выступают основным вектором развития медицины. Безусловно, совершенствование подходов в первую очередь зависит от позиции врача, применяемой им методологии и используемого инструментария. Вместе с тем поведение пациента способно в значительной мере повлиять на результаты медицинской деятельности. Правовое положение пациента как ключевой фигуры медицинского обслуживания в общем виде отражено в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон об охране здоровья). Специальное отраслевое законодательство дополняет и детализирует его применительно к отдельным сферам и направлениям медицинской деятельности. Комплексный характер нормативной базы в сфере здравоохранения осложняет выявление юридико-фактической основы медицинской деятельности, что, в свою очередь, накладывает отпечаток на определение прав и обязанностей участников возникающих отношений в рамках разных стадий и вариантов их развития. Договорная конструкция, обрамляющая процесс оказания медицинской услуги и позволяющая четко зафиксировать права и обязанности сторон, в полной мере задействована только в платном секторе медицинского обслуживания. Применительно же к условиям и порядку оказания медицинской помощи на базе системы обязательного медицинского страхования статус субъектов обозначен обобщенно, без преломления к конкретному этапу осуществления соответствующей деятельности. При разграничении обязательств следует также учитывать разветвленную структуру правовых связей, складывающихся в медицинском учреждении при взаимодействии пациента как с самой организацией, так и с непосредственным исполнителем услуг, наделенным собственным функционалом. В доктрине под договором оказания медицинских услуг традиционно понимают соглашение, по которому «медицинская организация обязуется обеспечить гражданину квалифицированную медицинскую помощь, избрав для этого соответствующие методы врачевания и сохраняя медицинскую тайну, а гражданин имеет право требовать информацию о состоянии своего здоровья, лечении и последствиях, обязан следовать предписаниям медицинской организации и оплачивать медицинскую помощь» [1, с. 377]. Медицинской услуге свойствен целый ряд отличительных признаков, заключающихся в ее особой целевой направленности, уникальном объекте, профессиональных требованиях к субъектам оказания и индивидуальном характере совершаемых действий. Так, медицинский персонал осуществляет профессиональную деятельность, состоящую в положительном воздействии на здоровье гражданина, при этом методика, применяемый аппарат и последовательность действий врача во многом обусловлены состоянием пациента, длительностью заболевания, его отношением, содействием и желанием следовать рекомендациям специалиста [2, с. 113; 3, с. 109]. Спецификой обладают и результаты медицинской услуги, представляющие собой «постепенно проявляемые внешние признаки и симптомы» [4, с. 23]. Качество медицинской услуги определяется ст. 2 Закона об охране здоровья посредством нескольких показателей: своевременность действий, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при ее оказании и степень достижения запланированного результата. В литературе неоднократно подчеркивалось, что «услуги здравоохранения почти всегда имеют ярко выраженный персональный характер, и, как следствие, их качество во многом определяется исходным состоянием пациента, его особенностями, образом жизни, желанием выздороветь, что приводит к необходимости высокой степени индивидуализации процесса оказания медицинской помощи и сложности прогнозирования ожидаемого эффекта» [5, с. 55]. Таким образом, результат медицинской деятельности, направленной на восстановление, поддержание и укрепление здоровья пациента, формируется в процессе ее осуществления при непосредственном участии медицинского работника и, что не менее важно, самого пациента, от поведения которого во многом зависят изменения состояния его здоровья и исход лечения. В свете сказанного приобретает собственную ценность категория «обязанности пациента». Согласно положениям базового закона в сфере здравоохранения, факт обращения за медицинской помощью или ее получение позволяют признать наличие у физического лица статуса пациента и наделить его соответствующими правомочиями. Совершенно справедливо утверждение о том, что ведущей составляющей правового статуса пациента являются его права [6]. Вместе с тем охарактеризовать правовое положение лица невозможно без обращения к его обязанностям. В перечень обязанностей пациентов входит необходимость принимать меры по сохранению своего здоровья, своевременно и в полном объеме проходить обследования, диагностику и осмотры, сообщать надлежащую для проведения лечения информацию, следовать указаниям медицинского персонала, соблюдать правила внутреннего распорядка в стационарах (ст. 27 Закона об охране здоровья). Пациент, контролируя ход и качество услуги, не должен вмешиваться в процесс исполнения. Большинство авторов дополняют названный в законе перечень обязанностей необходимостью со стороны пациента произвести оплату соответствующей услуги в случае ее возмездного оказания [7]. В целом согласны с обозначенной в доктрине позицией, что «пациент как сторона договора принимает на себя ряд обязанностей, которые он должен выполнить в процессе оказания медицинской услуги» [8, с. 56]. Вместе с тем возникает вопрос относительно того, каким из требуемых от пациента действий присуща гражданско-правовая природа и насколько гармонично они вписываются в привычную договорную конструкцию возмездного оказания услуг. Особенности исполнения исследуемого договора во многом продиктованы формой и видом оказываемой медицинской помощи, состоянием здоровья пациента и другими обстоятельствами. Процесс исполнения может включать несколько этапов, носить системный характер и пр. Имея в виду названные факторы, по характеру совершаемых действий можно выявить среди ранее перечисленных организационные, информационные и обеспечительные обязанности пациента. По своей последовательности часть обязанностей предваряют договорные отношения, другие – имеют место при непосредственном оказании услуги как реакция на манипуляции врача. В целях проведения типизации обязанностей можно воспользоваться также предлагаемым в теории видовым многообразием категории «правовой статус пациента»: общий (установленный для любого пациента), специальный (предусмотренный для отдельных категорий граждан) и индивидуальный [9, с. 99; 10, с. 233]. Последний вариант правового статуса «наиболее подвижен, поскольку на его проявление в полной мере влияют изменения как состояния здоровья конкретного человека, так и иные данные: его возраст, пол, профессия, окружающая среда» [11, с. 92]. В заданном ракурсе вполне уместна и созвучная систематизация обязанностей пациента. Кроме того, дифференциация, а следовательно, и специфика нормирования зависят от способа предоставления услуги. В частности, при использовании телемедицинских технологий должны быть учтены все особенности такого формата оказания помощи, что, безусловно, требует дополнительной регламентации прав и обязанностей всех участников процедуры, включая пациентов. Системный анализ норм законодательства, закрепляющих правовое положение субъектов медицинской услуги, позволяет констатировать невысокую степень детализации прав и обязанностей пациентов, что очевидно требует пересмотра законодательного подхода к их регламентации. Как показывает мировой опыт нормирования, права и обязанности пациентов могут быть включены в состав актов общего характера в области здравоохранения либо изложены посредством принятия автономного нормативного документа. Например, в Кодексе Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (7 июля 2020 года) положению пациента посвящены специальные охваченные им правила, а в Финляндии, напротив, принят отдельный Закон о статусе пациента и его правах (17 августа 1992 года) [12, с. 19]. В российском законодательстве права и обязанности пациентов составляют отдельный блок Закона об основах охраны здоровья и не обособлены в рамках самостоятельного нормативного акта. Считаем такой подход стратегически целесообразным, однако предлагаемое законодателем наполнение указанного нормативного материала требует структурной и содержательной доработки. Фрагментарное регулирование обязательственной составляющей правового статуса пациента в науке связывают с его «восприятием как более уязвимой стороны складывающихся взаимоотношений, сама природа оказания медицинской помощи предполагает, что, с одной стороны, есть лицо, которое в силу своего состояния нуждается в ней, а с другой – профессионал, призванный облегчить страдания больного» [13, с. 68]. Обязанность традиционно понимается как мера должного поведения, состоящая в необходимости совершения каких-либо действий или воздержания от них, обеспеченная мерами государственного принуждения [14, с. 40]. В литературе обращалось внимание на «декларативный характер большей части обязанностей пациентов, вызванный невозможностью и нецелесообразностью понуждения человека заботиться о своем здоровье при отсутствии желания и соответствующего добровольного волеизъявления с его стороны. Закрепление же в законе любых обязывающих действий, напротив, должно предполагать их исполнение, подкрепляемое возможностью принуждения и применения мер ответственности» [15]. Подобных санкций законодательство о здравоохранении не содержит. В частности, обязанность соблюдать указания врача не может быть подкреплена санкциями, учитывая допустимые различия в рекомендациях нескольких специалистов и, как следствие, возможные сомнения и опасения пациента при принятии информированных решений, а также наличие у него права на отказ от медицинского вмешательства (ч. 3 ст. 20 Закона об охране здоровья). Принимая во внимание комплексный характер медицинского законодательства, его тесную взаимосвязь и пересечение со смежными отраслями, последствия нарушений пациентом установленных требований можно выявить в контексте других отраслей права. Например, несоблюдение правил пребывания в стационаре может повлечь административную ответственность, но только в строго определенных в Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ случаях при наличии указанных в нем конкретных составов правонарушений. Помимо этого, допустимо также досрочное прекращение пребывания в больнице, то есть выписка за нарушение правил внутреннего распорядка такого учреждения (обоснованность подобных решений подтверждена судебной практикой, например: Апелляционное определение Красноярского краевого суда № 33-3227/2015 от 06 апреля 2015 г.; Апелляционное определение Верховного Суда Республики Хакасия № 33-1812/2017 от 27 июля 2017 г. и др.). Потребность проходить медицинские осмотры в обязательном порядке детерминирована условиями труда и спецификой отдельных видов деятельности, поэтому наряду со ст. 27 Закона об охране здоровья указанная обязанность, а также последствия ее несоблюдения установлены трудовым законодательством (ст. 69, 215 Трудового кодекса РФ). Если медицинское освидетельствование является обязательным, то отказ работника от прохождения проверки состояния его здоровья является нарушением трудовой дисциплины, за которое может накладываться наказание в виде замечания, выговора и т. д. При отказе работника от прохождения медицинского осмотра работодатель должен отстранить его от работы либо не допускать к работе. Данная обязанность работодателя закреплена в ст. 76 ТК РФ. Неоднократность отказов от медицинского освидетельствования, подтвержденных привлечением к дисциплинарной ответственности в течение года, может служить основанием для расторжения трудового договора по инициативе работодателя согласно п. 5 ч. 1 ст. 81 ТК РФ. Очерченный подход нашел свое отражение и в судебной практике (Определении Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 24 сентября 2020 г. № 88-6775/2020 и др.). Вопросы несоблюдения больными установленного врачом режима лечения возникают в русле законодательства, сопровождающего социальное обеспечение населения. Согласно ст. 1.2–1.4 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», в целях компенсации утраченного дохода заболевшему работнику выплачивается пособие по временной нетрудоспособности. Указанные нормы предусматривают возможность снижения размера такого пособия в случае нарушения застрахованным лицом в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом (без уважительных причин). В частности, в качестве подобного основания может расцениваться продолжение работы во время болезни у другого работодателя по совместительству. Гражданско-правовая ответственность (в форме возмещения убытков, неустойки и др.) наступает в результате невыполнения обязанности по внесению платы за медицинские услуги, оказываемые на возмездной основе. Подводя итоги, к числу договорных обязанностей пациента можно отнести только необходимость оплаты оказанной ему медицинской услуги. Остальные требуемые от него в процессе оказания медицинской помощи действия имеют иную, от- личную от гражданско-правовой природы сущность. Необходимость исполнения такого рода обязанностей закреплена, как правило, в обобщенном виде в отраслевом медицинском законодательстве либо локальных нормативных актах медицинского учреждения и не снабжена имущественными санкциями, свойственными гражданско-правовой ответственности и призванными восстановить нарушенный гражданский оборот. Вместе с тем исследуемые обязанности выступают значимыми для гражданско-правового обязательства обстоятельствами, влияющими на динамику складывающихся отношений. В частности, правовым последствием их неисполнения могут стать снижение качества проводимых процедур, их приостановка, изменение характера и методики лечения либо освобождение (уменьшение размера) от ответственности за вред исполнителя услуги. Тем не менее персонификация медицинской деятельности в целом сориентирована на более широкое и действенное применение договорной конструкции, что не может затронуть только одну сторону возникающих отношений, принимая во внимание тесную взаимосвязь и взаимообусловленность результата услуги с поведением другой стороны. Следовательно, модернизация законодательства должна охватывать все составляющие процесса оказания медицинской помощи, не оставляя без внимания набор и содержание обязанностей пациента.

About the authors

E. S. Kryukova

Author for correspondence.
Email: kr-elena1203@mail.ru
Russian Federation

P. S. Kudasheva

Email: kr-elena1203@mail.ru
Russian Federation

References

Supplementary files