Features of legal regime of medical services

Full Text

Медицинская деятельность в силу своей повышенной социальной значимости и незаменимости всегда занимала особое место в ряду видового многообразия профессиональной деятельности. Основополагающее значение хорошего здоровья в жизни каждого человека как важнейшего компонента благополучия обусловливает необходимость его всемерной охраны [1, с. 4]. Интенсивное развитие системы здравоохранения в последние десятилетия породило множество ее новейших направлений, модернизированных способов и форм оказания, что, несомненно, требует грамотного правового сопровождения. В основе медицинской деятельности лежат услуги, оказываемые нуждающимся в них гражданам. Традиционно оказание услуг выступает одним из самых востребованных объектов гражданского оборота. В свете сказанного возникает вопрос о роли и месте гражданско-правового регулирования в процессе осуществления медицинской деятельности, о возможности распространения норм о защите прав потребителей на исследуемые отношения и допустимости наложения на последние гражданско-правовых договорных конструкций. Отсутствие четкой и детальной регламентации исследуемого вида деятельности усугубляет поднятые проблемы. Отношения, возникающие при осуществлении медицинской деятельности, регулируются как нормами специальных источников медицинского права, так и общими нормами гражданского, административного, трудового и других отраслей законодательства. Как известно, ведущее место при регулировании договорных отношений занимает Гражданский кодекс РФ. Медицинское законодательство, в свою очередь, учитывает особенности этого вида профессиональной деятельности, обусловленные ее специфическим предметом – жизнью и здоровьем граждан. Система правовых источников в медицинской отрасли постоянно развивается и совершенствуется, в целом ее можно охарактеризовать как комплексный, разветвленный и многоуровневый сегмент нормативной базы Российской Федерации. Именно данным фактором и объясняются сложности при определении и соотнесении таких правовых категорий, как «медицинская деятельность», «медицинская помощь», «медицинская услуга» и пр. К сожалению, приходится констатировать множество противоречий и пробелов содержательной части законодательства в сфере здравоохранения, несмотря на наличие поэтапных попыток его модернизации. В связи с этим уместно отметить, что в литературе поднимается вопрос об отраслевой принадлежности норм, регулирующих отношения по оказанию медицинских услуг, особенно в части получения бесплатной медицинской помощи (по программе обязательного медицинского страхования). Большинство исследователей указывают на комплексную регламентацию обозначенных отношений актами различных отраслей права [2, с. 247; 3; 4; 5, с. 80]. Солидарны с авторами, которые исходят из необходимости расширения гражданско-правового регулирования в этой сфере с целью обеспечения полноценной защиты прав пациента как потребителя [6]. Вместе с тем ряд исследователей справедливо обращают внимание на тот факт, что не любые отношения по охране здоровья граждан могут иметь правовую форму, принимая во внимание их многоаспектный и многосубъектный характер [7, с. 45]. В настоящее время сферу услуг в целом и медицинскую деятельность в частности можно смело отнести к числу самых многообразных и быстро эволюционирующих секторов отечественной экономики [8, с. 3]. Для охраны жизни и здоровья потребителя медицинской услуги, обеспечения гарантированной медицинской помощи и поддержания ее высокого качества, оценки законности (либо незаконности) проводимых манипуляций прежде всего важно понимание сущности этого института, четкое обозначение составляющих его элементов и выявление юридико-фактической основы возникающих в данной области отношений. Федеральный закон 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон об охране здоровья) формулирует понятие медицинской деятельности, которая представляет собой профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и деятельность, связанную с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. «Медицинская помощь» определена как комплекс мероприятий по поддержанию и (или) восстановлению здоровья, включая предоставление медицинских услуг. В науке неоднократно поднимался вопрос о соотношении указанных понятий [9, с. 128; 10, с. 39]. Принимая во внимание тот факт, что указанные в составе медицинской помощи мероприятия могут носить не только медицинский, но и организационный, технический и иной характер, следует согласиться с авторами, рассматривающими данное понятие в роли родового, а медицинскую услугу – в числе базовых составляющих медицинской помощи. Между тем целесообразно упомянуть, что в доктрине указывается на значимость медицинской помощи не только как юридической, но и медико-организационной категории и подчеркивается ее публично-правовая принадлежность (как социального блага и обязанности ее обеспечения государством) в отличие от услуг (как единицы финансово-экономической оценки медицинского вмешательства в оконченном случае оказания медицинской помощи) [11, с. 4]. Законодатель обозначил различные формы и виды оказания медицинской помощи. Так, в зависимости от срочности (необходимости) ее оказания в связи с наличием угрозы жизни и здоровью различают экстренную, неотложную и плановую форму оказания. Среди видов названы первичная, специализированная и паллиативная медицинская помощь. Такая дифференциация обусловлена целью, специализацией осуществляющих ее субъектов и условиями оказания. Учитывая обозначенный подход к понятийному аппарату, соответствующее деление вполне применимо и к медицинским услугам. Важно отметить, что «медицинская услуга» определяется законодателем через категорию «медицинское вмешательство», под которым понимаются выполняемые медиками и имеющими различную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций. При этом применительно к медицинской услуге подчеркнуто ее самостоятельное законченное значение. Названный признак позволяет определить деятельность по ее оказанию в качестве объекта гражданского оборота. Дискретность может быть положена в основу классификации медицинских услуг на простые, сложные и комплексные, последние две группы требуют привлечения врачей-специалистов, отдельного оборудования и т. п. Таким образом, любая медицинская услуга представляет собой законченное действие, проводимое медицинским работником в отношении пациента. Медицинская помощь объединяет разнородные действия медицинского и немедицинского характера, выполняемые в отношении одного или нескольких пациентов, она состоит из этапов, объединяемых в единый, но при этом разноплановый процесс. Субъектный состав правоотношений, возникающих в сфере медицинских услуг, включает исполнителей медицинских услуг (при этом следует обособить медицинские организации любой организационно-правовой формы и медицинский персонал), пациентов (заказчики, услугополучатели) и опосредующих оказание медицинской помощи субъектов (страховые организации, страхователи; вспомогательные подразделения). Правовое положение названных участников закреплено в Законе об охране здоровья, между тем их права, обязанности, гарантии и ответственность обозначены касаемо сферы здравоохранения в целом, а не относительно оказываемых или потребляемых ими услуг. Вполне обоснованно в законе закреплены повышенные требования к исполнителям в дого-воре оказания медицинских услуг, включая лицензирование их деятельности. Поскольку исход лечения представляет собой постепенно проявляемые внешние признаки и симптомы [12, с. 23], однозначные выводы относительно правовой природы результата медицинской услуги сделать достаточно сложно. Медицинские услуги, как правило, относят к группе услуг с результатом, состоящим из действия лица, оказывающего услугу, и одновременно неимущественного эффекта этих действий, оба из которых имеют юридическое значение [13, с. 136]. Вместе с тем с позиции П. Г. Габай результат медицинской услуги может быть как нематериальным (выражающимся в состоянии здоровья потребителя), так и материальным (в виде определенной вещи, например, это изготовление и установка зубного протеза, протеза конечности, сердечного стимулятора и т. д.) [14, с. 18]. По мнению А. Р. Шаяхметовой, «данная точка зрения с позиции цивилистики представляется спорной, поскольку изготовление протеза – это выполнение работы (материальный результат), а непосредственно его установление – оказание медицинских услуг (не материальный результат)» [15]. Термин «медицинские работы» не получил нормативного закрепления, однако А. В. Тихомиров отмечает, что «нельзя не различать медицинские услуги и медицинские работы, изготовление чего-либо представляет собой работу, а действия с готовым изделием медицинского назначения – услуга с использованием вещи» [16]. Помимо специфики результата услуги, в доктрине акцентируют внимание на ее особую направленность (цель), которой является определенное состояние здоровья человека, что может выражаться в улучшении, ухудшении или в отсутствии каких-либо изменений состояния здоровья, поскольку при тех или иных клинических случаях результат оказания медицинской услуги невозможно прогнозировать до конца [17, с. 10]. Ряд авторов подчеркивает индивидуальный характер медицинской услуги, обусловленный длительностью заболевания, состоянием самого пациента, его содействием и желанием следовать рекомендациям врача [18, с. 113]. Подводя итог, можно выделить объект медицинской услуги – жизнь и здоровье человека, цель, состоящую в положительном воздействии на состояние здоровья пациента, профессиональный характер, возмездную основу и наконец ее личностный характер. Корневым показателем природы возникающих отношений, безусловно, служит юридико-фактическая основа медицинской деятельности. Именно договор, по мнению большинства исследователей, выступает своеобразным связующим звеном между пациентом (заказчиком медицинских услуг) и медицинской организацией (медицинскими работниками) [19]. При этом не стоит забывать, что некоторые виды медицинской помощи не опосредованы договорными отношениями между сторонами, а часть из них даже не требует волеизъявления гражданина, в частности оказание экстренной медицинской помощи (внезапные острые заболевания, обострение хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, и пр.). В свете сказанного вызывает возражения утверждение, согласно которому для возникновения правоотношения по медицинской помощи не требуется волеизъявления обоих его субъектов, а достаточно лишь волеизъявления гражданина, реализующего конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Второй субъект на основании такого волеизъявления и при наличии соответствующих юридических фактов обязан оказать медицинскую, лекарственную помощь или предоставить санаторно-курортное лечение [20]. В доктрине предложено множество авторских определений договора, суть которых сводится к обязанности медицинской организации оказать заказчику (пациенту) медицинские услуги в строгом соответствии с установленными для этих целей на территории РФ порядком и стандартами их оказания, а последний, в свою очередь, должен выполнить все зависящие от него действия и произвести оплату оказанных медицинских услуг. Исследуемый договор можно охарактеризовать как консенсуальный, взаимный, возмездный. Предлагаемые дефиниции допускают возможность привлечения в качестве заказчика не только пациента, но и страховщика, работодателя. При этом возмездность договора вовсе не означает лишение граждан права на оказание бесплатной медицинской помощи. Статья 41 Конституции РФ закрепила гарантию бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения – за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и иных поступлений. Следовательно, обязанность по оплате возлагается на третьих лиц, а не на самого пациента, не отменяя тем самым соответствующей характеристики договора. Учитывая ведущую роль договора при одновременном наличии оснований для оказания внедоговорной медицинской помощи и императивном закреплении обязанностей медицинского персонала общеправового характера, согласны с позицией авторов, утверждающих, что между услугодателем в лице медицинской организации и пациентом возникают частноправовые по своей сути отношения, но в ряде случаев отягощенные «публичным элементом». Иными словами, теория административного договора не может применяться к отношениям по оказанию медицинской помощи гражданам [21, с. 27; 22, с. 37]. Необходимо отметить, что заключение договора оказания медицинских услуг сопровождается целым комплексом предварительных действий сторон, например обязательным уведомлением потребителя услуги о функционировании программы государственных гарантий по бесплатному оказанию медицинской помощи, информированием о последствиях несоблюдения указаний или рекомендаций медицинской организации, в том числе режима лечения, и пр. Помимо договора, ключевой составляющей основы оказания медицинской помощи гражданам выступает добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство (ст. 20 Закона об охране здоровья). Обозначенный закон содержит совокупность модернизированных правил применительно к форме и содержанию такого согласия и позволяет выразить его в виде подписанного соответствующими лицами документа на бумажном носителе либо в форме электронного документа. Последний вариант, безусловно, облегчит внедрение новых форматов оказания медицинских услуг, но может поставить под сомнение добровольность действий пациента, а потому требует детальной регламентации. Анализ понятийного аппарата, применяемого в рамках правового регулирования отношений в сфере здравоохранения, проведение соотношения узловых звеньев, образующих медицинскую деятельность, и обозначение основных условий оказания медицинской помощи позволяют прийти к следующим выводам. Осуществление медицинской деятельности – поэтапный, разветвленный и многогранный процесс. Медицинская услуга составляет весомую часть медицинской помощи, в основе оказания которой лежит договорная конструкция. Дополнительным, при этом относительно автономным условием (определяющим в том числе, законность проводимых действий) следует признать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Полагаем, можно квалифицировать его как юридический акт, образующий наряду с договором юридический состав, порождающий обязательство по оказанию медицинской услуги. При этом значима и роль преддоговорных отношений, в том числе правового и информационного характера, выступающих предпосылками оказания медицинских услуг (в частности, медицинское страхование, регистрация в информационных базах и системах для дальнейшего участия в процессе оказания медицинской помощи, получение информации общего характера о необходимости проведения осмотров и процедур, например о вакцинации, и пр.). Вместе с тем в медицинской сфере достаточно сложно разграничить договорные и предшествующие им отношения, учитывая, что консультации, осмотры, сдача анализов, имеющих целью определение состояния здоровья и выявляющих необходимость (либо ее отсутствие) проведения тех или иных медицинских мероприятий, также можно отнести к самостоятельным медицинским услугам. Услуги, оказываемые экстренно (в том числе без согласия пациента в ситуации невозможности его получения в силу состояния последнего), а также при отсутствии страхового полиса, не вписываются в традиционную договорную конструкцию и представляют собой исполнение обязанностей медиков, возложенных на них законом. Так, само себе наличие клятвы врача (ст. 71 Закона об охране здоровья) в качестве неотъемлемого элемента его правового статуса уже указывает на существование обязательств по оказанию необходимой (безусловно, требуемой) медицинской помощи вне соглашения сторон. Следовательно, медицинская деятельность в отношении граждан опосредована как договорными, так и внедоговорными конструкциями. Полноценно функции договора оказания медицинских услуг реализуются только при оказании платных медицинских услуг. При оказании медицинских услуг в рамках программы обязательно медицинского страхования роль договорной конструкции, к сожалению, нивелирована. Так, согласно ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании нескольких заключенных в его пользу договоров, касающихся источников финансирования, оказания и порядка оплаты медицинской помощи по разработанным программам обязательного страхования. Указанные акты регулируют в основном взаимоотношения сторон таких соглашений (передача сведений, контрольные мероприятия и пр.), не уделяя должного внимания самому пациенту и его правовому статусу. Названный подход в некоторой степени приводит к отстранению граждан от получения всеобъемлющей информации о мере своего возможного и должного поведения, не позволяет всецело реализовать принадлежащие им права, исходя лишь из статуса застрахованных лиц. Полагаем, что такой правовой инструмент, как договор оказания медицинских услуг, следует задействовать более активно и в этом случае, что позволит эффективно защитить интересы обеих сторон. В основе договора оказания медицинских услуг лежит гражданско-правовая конструкция договора возмездного оказания услуг. Вместе с тем, учитывая комплексный характер регулируемых в медицинской сфере отношений, весома и роль публичной составляющей при регламентации взаимодействия сторон. В свете сказанного нельзя квалифицировать исследуемый договор однозначно. Прежде всего в ряде случаев он может объединять оказание услуги и выполнение работы, а следовательно, носить смешанный характер, и, что не менее важно, такой договор опосредует публично-правовые связи, принимая во внимание ряд обязательств самого публичного образования, медицинских организаций и персонала, закрепленных за ними законом. Обозначенную черту можно проследить, например, раскрывая провозглашенный в Законе об охране здоровья принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи (ст. 11). На фоне разнородной правовой природы складывающихся при осуществлении медицинской деятельности отношений, а также сложностей, возникающих при выявлении начального этапа оказания медицинской услуги, вызывает вопросы разграничение законно закрепленных за ее субъектами прав и обязанностей с целью включения части из них в содержание договорного обязательства. Так, например, право врача на прохождение аттестации и переподготовки, повышение квалификации и обязанность совершенствовать профессиональные знания и навыки (ст. 72–73 Закона об охране здоровья) сопровождают всю его деятельность безотносительно к каждой конкретной услуге. Затрудняет поднятую проблему и наличие обособленного законом правового положения врача (иного медицинского работника) как непосредственного исполнителя услуги, притом что договорные отношения возникают с медицинской организацией, обладающей самостоятельными правовыми возможностями и обремененной собственными обязательствами. Поставленная проблема вызвана обобщенным подходом законодателя при установлении и характеристике статуса участников исследуемых отношений: их права и обязанности обозначены применительно ко всей сфере охраны здоровья граждан (в частности, глава 4 Закона об охране здоровья носит название «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья»), которая имеет более широкий функционал. Как следствие, можно констатировать потребность в обособлении соответствующих нормативных положений, что позволит более четко раскрыть содержание договорного обязательства по оказанию медицинских услуг. Представляется, что баланс интересов и эффективная защита прав участников отношений по оказанию медицинских услуг может приобрести устойчивость только при более активном законотворчестве в медицинском праве, прежде всего направленном на формирование отчетливой структуры правовых связей между пациентом и медицинской организацией независимо от источника финансирования предоставляемых медицинских услуг.

About the authors

E. S. Kryukova

Author for correspondence.
Email: kr-elena1203@mail.ru
Russian Federation

References

Supplementary files